A kemoterápia a lymphogranulomatosis III. És IV. Stádiumának fő kezelése, valamint a masszív tumorfókusz. Ezt a korai stádiumban is használják, különösen gyakori tünetek jelenlétében és a veszélyeztetett betegeknél, általában sugárkezeléssel kombinálva. A választást gyakran a távoli szövődmények elkerülésére irányuló vágy határozza meg. Az ABVD-kezelés megjelenése, amely nem rontja a termékenységet és nem növeli a másodlagos leukémiák kockázatát, lehetővé tette számunkra, hogy elhagyjuk a korábbi MORR-kezelést, és a kemoterápiát kiterjesszük a betegség korai szakaszaiba, ugyanakkor elutasítva a laparotomiát. Agresszívebb rendszerek várhatóan javítják az eredményeket (például a BEACOPP). A fenntartó terápia nincs feltüntetve.
A kemoterápiás lymphogranulomatosis rendszereket a D-1. Ezeket a rendszereket szigorúan be kell tartani, mivel a megszakítások késleltetése és az adagok csökkentése jelentősen rontja az eredményeket. A gyógyulás a teljes dózistól és a kezelés intenzitásától függ. A 2. és 3. sorok vázlatait a D-3.
MORR és CORR rendszerek (D-1. Függelék, I. o.). A legtöbb orvos 2 mg-nál nagyobb dózisban nem írja elő a vinkrisztint, bár ez ellentétes a Nemzeti Rákintézet ajánlásával. A kezelést a teljes remisszióig végezzük, majd két további kurzust (de nem kevesebb, mint 6 kurzust); a következő kurzus a megelőző 29. naptól kezdődik:
- A III. És IV. Stádium kezelésében a teljes remissziók gyakorisága a MORR-kezeléssel 70-80%, amelyből 60-70% hosszú ideig tart; 42 hónap elteltével a relapszusok ritkák. A tízéves relapszusmentes túlélés a IIIA és IVA szakaszokban meghaladja a 80% -ot. A kezelés eredményei kis mértékben függenek a Hodgkin-betegség szövettani variánsától.
- A MORR rendszer fő mellékhatása a hányinger és a hányás. Emellett a vér, a neuropátia, a meddőség, a másodlagos leukémia is csökken. Úgy gondoljuk, hogy a COPP rendszer (klórmetin helyett ciklofoszfamid) jobban tolerálható.
Az ABVD-kezelés (D-1. Függelék, I. o.) Jobb eredményeket ad a MORR-hoz képest, mivel kevésbé valószínű, hogy a meddőség és a másodlagos leukémia komplikálja. Néha antraciklin kardiomiopátia és gyakrabban bleomicin pneumonitis alakul ki. A szövődmények kockázata a mediastinum besugárzásával nő. A kemoterápia első soraként a MORR séma helyett az ABVD sémát használják:
- A kezelést teljes egészében ugyanazokkal a szabályokkal hajtják végre, mint a MORR rendszerben: 6-8 kurzus, amely 4 hétig tart és 2 kurzus a remisszió elérése után.
- Gondoskodni kell a légzésfunkció megfigyeléséről. A dyspnea, a pneumonitis vagy a tüdő diffúziós kapacitásának több mint 40% -os csökkenése a bleomicin eltávolítását igényli. Bleomicin pneumonitis esetén glükokortikoidokat írnak elő.
- A szívbetegség előzményei és azoknál a betegeknél, akiknél a doxorubicin nagy dózisát kapták, a hemodinamikát szorosan ellenőrizni kell.
A 12 hónapos váltakozó MOPP / ABVD rendszert először olasz kutatók használták, akik felfedezték, hogy az ilyen kezelés növeli a teljes remissziók gyakoriságát és a betegség IV. Az Egyesült Államokban ezt a terápiát általában 6-8 hónapig végezzük.
MOPP / ABV hibrid rendszer (D-1. Függelék, I. o.). A kanadai kutatók két hatékony kezelési módot (mínusz dakarbazin) egyesítettek, és kiváló eredményeket értek el legalább 8 hónapos kezelésben. Mindazonáltal, amikor megpróbáljuk megerősíteni ezeket az eredményeket, a kutatók számos megmagyarázhatatlan halálesetet tapasztaltak, és elhagyották ezt a rendszert.
Intenzív kemoterápiás kezelési módokat alkalmaztak a kezelés eredményeinek javítására, különösen veszélyeztetett. E rendszerek előnyei azonban még mindig nem világosak.
- BEACOPP rendszer (D-1. Függelék, III. Oldal). A klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy ez a három hetes kezelés előnye a COPP / ABVD-nek. A dózis növelése ebben a kezelésben növeli a remissziók gyakoriságát, de növekedési faktorokat igényel, és növelheti a másodlagos leukémiák kockázatát. A termékenységi adatokra gyakorolt hatás tekintetében nem elégséges.
- A "Stanford V" rendszer (D-1. Függelék, III. Oldal). Ez a rendszer a heti gyógyszerek adagolásával kiváló eredményeket nyújtott a klinikai vizsgálatok II. Fázisában, amelyet nem igazoltak randomizált vizsgálatok.
- Az első remisszió során az őssejtek autotranszplantációjával végzett nagy dózisú kemoterápiát alkalmazzák, de a hatékonyságot nem vizsgálták eléggé.
- Egy nagy randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a Hodgkin-betegség késői szakaszaiban az ABVD-s rendszer nem alacsonyabb a MOPP / ABVD váltakozó rendszer teljesítményénél, és hatékonyabb és kevésbé toxikus, mint a MORR-rendszer. Ezért az ABVD-t most az 1. sor sémájaként használják.
- Egy másik randomizált vizsgálatban a COPP / ABVD kezelést a BEACOPP-vel összehasonlították standard és nagy dózisokban (Diehl et al., 2003), az ötéves relapszusmentes túlélési arány 69, 76 és 87% volt. A teljes ötéves túlélési arány 83% volt a COPP / ABVD-t kapó betegeknél, 88% a BEACOPP-t szedő betegeknél standard adagokban és 91% -kal magasabb szinteken. A növekvő dózisok elsősorban a kockázati csoportban javították a kezelés eredményeit, így ezeknek a betegeknek a kezelése a BEACOPP egyik lehetőségével kezdődik.
A kombinált kezelést széles körben alkalmazzák a betegség korai szakaszában. Előnye, hogy a sugárterápiát az érintett területekre korlátozza, ami csökkenti a teljes fókuszdózist és a hosszú távú szövődmények kockázatát:
- A Hodgkin-betegség I. és 11. stádiumában masszív elváltozások nélkül a rövidített kemoterápiát kiegészítik az érintett területek besugárzása.
- A kemoterápia teljes lefolyása után a daganatos tumorok helyett a nagy daganatfókusz helyett fennmaradó daganatot konszolidációnak vetjük alá. A kemoterápia utáni teljes remisszióban szenvedő betegeknél ez nem praktikus.
http://humbio.ru/humbio/pronc/000c09c1.htmHodgkin-betegség kezelési rendje
A limfogranulomatózis a nyirokrendszer betegsége. A limfogranulomatózis 3-szor gyakrabban fordul elő családokban, ahol az ilyen betegek már regisztráltak, szemben a családokkal, ahol nem voltak.
Hodgkin-betegség okai nem teljesen ismertek. Egyes szakértők úgy vélik, hogy Hodgkin-betegség Epstein-Barr-vírussal kapcsolódik.
Hodgkin-betegség megnyilvánulása
A Hodgkin-betegség tünetei nagyon különbözőek. A nyirokcsomóktól kezdve a fájdalmas folyamat szinte az összes szervre terjedhet, amit a mérgezés különböző megnyilvánulásai (gyengeség, letargia, álmosság, fejfájás) kísérnek.
Egy adott szerv vagy rendszer domináns veresége meghatározza a betegség képét.
Hodgkin limfóma első megnyilvánulása általában a nyirokcsomók növekedése; az esetek 60-75% -ában a folyamat a cervico-supraclavicularis nyirokcsomókban kezdődik, valamivel jobban a jobb oldalon. Általában a nyirokcsomók növekedése nem jár a beteg egészségi állapotának megsértésével. A megnagyobbodott nyirokcsomók mozgóak, nem bőrre forrasztva, ritkán fájdalmasak. Fokozatosan, néha gyorsan növekszik, nagy formációkba egyesülnek. Néhány betegnél a megnövekedett nyirokcsomókban fájdalom van az ivás után.
Egyes betegeknél a betegség a mediastinum nyirokcsomóinak növekedésével kezdődik. Ez a növekedés véletlenül kimutatható fluorográfiával vagy a későbbi időszakokban, amikor a képződés mérete jelentős, köhögés, légszomj, ritkábban - a szegycsont mögötti fájdalom.
Ritka esetekben a betegség a közel-aorta nyirokcsomók izolált sérülésével kezdődik. A beteg panaszkodik az ágyéki régió fájdalmára, amely főleg éjszaka jelentkezik.
Néha a betegség lázzal, éjszakai izzadással, gyors súlycsökkenéssel kezdődik. Általában ezekben az esetekben a nyirokcsomók enyhe bővülése jelenik meg később.
Hodgkin-betegség leggyakoribb lokalizációja a tüdőszövet. A tüdő sérüléseit általában nem kísérik külső megjelenések. Elég gyakran, amikor a limfogranulomatózis kimutatja a folyadék felhalmozódását a pleurális üregekben. Általában a pleura specifikus sérülésének jele, amely röntgenvizsgálat során néha látható.
A pleura legyengülése általában a limfogranulomatózisban szenvedő betegeknél fordul elő, a mediastinum megnövekedett nyirokcsomóival, vagy a tüdőszövetben. A mediastinum nyirokcsomóiban lévő daganat a szívben, a nyelőcsőben, a légcsőben csírázhat.
A csontrendszer olyan gyakori, mint a tüdőszövet, a betegség lokalizációja a betegség minden változatában. A csigolyákat gyakrabban érintik, majd a szegycsontot, a medence csontjait, a bordákat, a ritkább csöveket. A csont bevonása a folyamatba fájdalom, a radiológiai diagnózis általában késik. Egyes esetekben a csont (szegycsont) károsodása Hodgkin-betegség első látható jele lehet.
E szerv nagy kompenzációs kapacitása miatt későn károsodott a májkárosodás. A specifikus májkárosodás jelei nincsenek.
A gyomor-bél traktus rendszerint másodszor szenved a daganatos nyirokcsomókból származó tumor összenyomódása vagy csírázása miatt. Néhány esetben azonban a gyomor és a vékonybél limfogranulomatikus elváltozásai jelentkeznek. A folyamat általában befolyásolja a szubmukózisos réteget, a fekély nem képződik.
Néha a központi idegrendszer, főleg a gerincvelő elváltozásai súlyos neurológiai rendellenességeket okoznak.
Nagyon gyakran Hodgkin-betegséggel, különböző bőrváltozásokkal: karcolás, allergiás megnyilvánulások, szárazság.
Szinte minden beteg észlel több vagy kevesebb izzadást. A nehéz éjszakai izzadás, ami arra kényszerít, hogy megváltoztassam az alsóneműket, gyakran a láz időszakaihoz vezetnek, és súlyos betegséget jeleznek.
A bőr viszketése a betegek körülbelül egyharmada. Súlyossága meglehetősen más: a megnövekedett nyirokcsomók körüli enyhe viszketésektől a széles körben elterjedt dermatitisig, a karcolással a test egészében. Az ilyen viszketés nagyon fájdalmas a beteg számára, megfosztja az alvást, az étvágyat, mentális zavarokat okoz. Végül a testsúlycsökkenés a betegség súlyos exacerbációi és terminális stádiumai mellett jár.
diagnosztika
Még egy meglehetősen meggyőző klinikai képpel is csak a lymphogranulomát kimutató szövettani vizsgálat lehetővé teszi, hogy végül megerősítse a diagnózist. A morfológiai diagnózis csak akkor tekinthető megbízhatónak, ha a szövettani változatban Berezovszkij-Sternberg sejtek vannak.
A szövettani elemzés nemcsak megerősíti és megállapítja a betegséget, hanem a morfológiai változatot is meghatározza. Hodgkin-betegség morfológiai diagnózisa vitathatatlan, ha azt három morfológus megerősíti. Néha a szövettani vizsgálathoz szükséges anyagot bonyolítja a károsodások elhelyezkedése a mediastinum vagy retroperitoneális tér nyirokcsomóiban.
A csak a mediastinum nyirokcsomóinak növekedését okozó betegség diagnosztizálására a mellkasi üreg diagnosztikai megnyitását használjuk.
A limfogranulomatózis lokalizációja csak a retroperitonealis csomópontokban rendkívül ritka, de ilyen esetekben a diagnózis szövettani megerősítése szükséges, azaz a hasüreg diagnosztikai megnyitása látható.
A röntgenvizsgálatok, beleértve a számítógépes tomográfiát is, kimutatják a mediastinum nyirokcsomóinak, a tüdő, a tüdőszövet, a pleura és a csontok gyökereit. A limfográfia a paraortikus nyirokcsomók vizsgálatára szolgál.
A retroperitoneális nyirokcsomók szkennelésének módja nem elég pontos (a hamis pozitív és hamis negatív válaszok aránya eléri a 30-35% -ot). A legjobb módszer a közvetlen kontraszt limfográfia (módszerhiba 17-30%). A betegség stádiumának meghatározása további kutatási módszerekkel történik, amelyek a következők:
- orvosi vizsgálat
- mellkasi röntgen
- csontvelő perkután biopszia
- a máj, a lép és a radionuklid vizsgálja
- kontrasztos angiográfia
Hodgkin-betegség kezelése
A Hodgkin-betegség kezelésének modern módszerei a betegség gyógyíthatóságának koncepcióján alapulnak. Míg a limfogranulomatózis a nyirokcsomók több csoportjának lokális sérülése marad (1-2. Stádium), sugárzással gyógyítható. A polikemoterápia hosszú távú használatának eredménye az egészséges szövetek tolerálhatóságának határára egy közös folyamat gyógyítására utal.
A radikális sugárterápia, azaz a betegség kezdetén a sugárterápia elegendő területre 35-45 Gy / fókuszos dózisban (széles mezők, beleértve a nyirokcsomók összes csoportját és a kiáramlási utakat), elég nagy fénysugárral (megavoltterápia), teljesen gyógyítható 90 A betegség korlátozott formájú betegek% -a. Kivételt képeznek az 1-2. Stádiumú betegek, akiknél a mediastinum nyirokcsomói több mint 1/3-a a mellkas átmérőjének. Ezeknek a betegeknek további kemoterápiát kell kapniuk.
A kemoterápiát a diagnózis idején írják elő. Használjon sugárkezelést is. Sok hematológus úgy véli, hogy a kemo és a sugárkezelés kombinálására van szükség.
Az első szakasz megfelelő kezelése teljes visszanyeréshez vezethet. A nyirokcsomók összes csoportjának kemoterápiája és sugárzása nagyon mérgező. A betegeket nehezen tolerálják a gyakori mellékhatások miatt, beleértve a hányingert és a hányást, a hypothyreosisot. meddőség, a csontvelő másodlagos károsodása, beleértve az akut leukémiát.
Hodgkin-betegség kezelési rendje
- MOPP - Mustagen, Oncovir (Vincristine), Procarbazine, Prednisone. A teljes remisszió elérése után legalább 6 ciklusban, plusz 2 további ciklusban kell alkalmazni.
- ABCD - adriamicin (doxrubicin), bleomicin, vinblasztin, dakarbazin. Ez a rendszer relapszusban szenvedő betegeknél nagyon hatékony. Kombinált kemoterápiában a leggyakrabban alkalmazott kezelés az ABCD.
- A MUPP (hasonlóan a MOPP rendszerhez, az onkovint 6 mg / m2 dózisban helyettesíti a vinblasztin).
Ha a terápia nem hatékony, vagy a visszaesés után egy éven belül jelentkezik visszaesés, akkor a betegnek hatékonyabb terápiája van - DexaBEAM: ahol Deha dexametazon, B BCNU, E fázisos, A aracén (cytosar), M melpholan. Végezzen 2 kurzust. Ha a hatás megtörténik, akkor a csontvelő vagy a vér őssejtjeit veszik, és az ilyen páciensnek auto-transzplantációt végez. Ellenkező esetben rossz kimenetelű.
kilátás
A limfogranulomatózis prognózisának legnagyobb értéke a betegség stádiuma. A betegség 4. stádiumában szenvedő betegeknél 75% -os, az 1-2. Prognózis szerint a mérgezés jelei gyengék. A betegség kedvezőtlen lefolyásának korai jelei a tevékenység „biológiai” mutatói. A biológiai aktivitás indikátorai a következők:
- a teljes vérvizsgálat ESR növekedése 30 mm / h-nál,
- a fibrinogén koncentrációjának növelése több mint 5 g / l, t
- 10 g / l-nél nagyobb alfa-2-globulin,
- 1,5 mg-nál nagyobb haptoglobin,
- cerruloplasmin 0,4 extinkciós egység felett.
Ha ezek közül az indikátorok közül legalább 2 meghaladja a meghatározott szinteket, akkor a folyamat biológiai aktivitását megvizsgáljuk.
http://therapycancer.ru/limfoma/911-skhemy-lecheniya-limfogranulematozaA fájdalommentes bump a nyakon veszélyes betegség lehet.
1832-ben Hodgkin tudós egy furcsa betegséget írt le, amit a nyirokcsomók, a láz és a súlyos kimerültség jelentős növekedése kísért. A betegség lassan fejlődött, más szerveket érint, nem reagált a kezelésre, és általában a beteg halálával zárult. A betegség hamarosan "lymphogranulomatosis" -ként vagy Hodgkin-betegségként vált ismertté. Mi ez a betegség, milyen mélységű oka és megnyilvánulása van, és hogyan kezelik ma ma?
Mi az a Hodgkin-betegség
A limfogranulomatózis a nyirokcsomók ritka, rosszindulatú szöveti betegsége, amely óriássejtes tumor kialakulásához vezet a nyirokcsomókban és más kötőszövetekben és szervekben.
- Először is érintik a vérképző szerveket, amelyek a nyirokcsomókon kívül: csontvelő, máj, lép, csecsemőmirigy.
- A betegség gyakorisága körülbelül egy százalék, ami akár öt eset 1 millió emberre.
- A kaukázusi képviselők gyakrabban szenvednek.
- A patológia nemi statisztikái nagyobb arányban fordulnak elő a férfiak körében (másfél-kétszer magasabb, mint a nőké).
- Életkori kritériumok: a limfogranulomatózist gyermekekben és felnőttekben diagnosztizálják, de felnőtteknél még mindig gyakrabban fordul elő.
Hodgkin-betegség (lymphogranulomatosis) patogenezise.
A Hodgkin limfóma kialakulásának elsődleges oka a limfociták mutációja (leggyakrabban B típusú) - az immunrendszer sejtjei, amelyek antitesteket termelnek, amelyek szükségesek az idegen tárgyak (rákos sejtek és vírusok) elleni küzdelemhez.
Limfociták és szerepük Hodgkin-betegség patogenezisében
A limfociták az immunsejtek egyike a vérleukocitákban. Háromféle limfocita létezik:
- B-limfociták, amelyek az ellenfelet az arcban megemlítik, és antitesteket termelnek.
- T-limfociták: a specifikus rákos gyilkos sejtek felismerése és kiküszöbölése (T gyilkos), az immunválasz szabályozása.
- NK-limfociták - megölik a tumorok és vírusok sejtjeit.
A limfociták mutációi azt a tényt eredményezik, hogy a tumorsejtek megszűnnek és felidézik őket, aminek következtében az utóbbi gigantikus méretekre terjed ki: ilyen hatalmas atipikus struktúrákat neveznek Reed-Berezovsky-Sternberg sejteknek, és ez a Hodgkin-betegség fő diagnosztikai jele.
A primer nyirokcsomóban (LU) egy mesenchymalis tumor kezdődik. Ez a következőket eredményezi:
- az érintett LU kötőszöveti szerkezetének növelése és megváltoztatása;
- fibrosis és granuloma kialakulása;
- a tumorsejtek terjedése a nyirok- és keringési rendszerben;
- változások a vérben;
- más nyirokcsomók és belső szervek patológiai fókuszainak kialakulása.
Patológiai lymphoma típusok
Négyféle daganat hisztológiailag meghatározható:
- Klasszikus limfóma, amely B-limfocitákból áll.
- Nodularis limfóma, szklerotikus változásokkal az LN szövetekben (leggyakrabban mediastinális csomópontokban diagnosztizálva).
- Vegyes sejt L. (hisztológia minden típusú leukocitát tár fel): a kevert sejtes limfogranulomatózist elsősorban gyermekek és idősek diagnosztizálják.
- A kimerült nyirokcsomó (a limfóma retikuláris formája): az LU szövetek teljesen szálasak, és a funkciók visszafordíthatatlanul elveszhetnek.
Hodgkin-betegség okai
A modern tudományos változat szerint Hodgkin limfóma vírusfertőző betegségként ismerhető fel: az Epstein-Barr vírus a patológia egyik fő oka. Az AIDS és a genetikai örökség szintén hozzájárulhat Hodgkin-betegséghez.
Ezt a nézőpontot megelőzte az Epstein-Barr-vírus, az immunhiányos szindrómás betegek és a betegek, valamint azok, akiknek családtörténetében Hodgkin-betegségben szenvedő betegek és hordozók voltak.
Hodgkin-betegség tünetei
Hodgkin-betegség gyakran az első méhnyak- és szuperkólyom-LU vereségével kezdődik.
A lymphoma későbbi jele az LU mediastinumra való áttérés: ez az esetek közel felében fordul elő. Hodgkin-betegség késői szakaszaiban kezdődik a belső szervek patológiás változása és a szisztémás rosszindulatú folyamat megnyilvánulása.
Klinikai tünetek
Mivel a megnagyobbodott nyirokcsomók összenyomják a hörgőket, a nyelőcsövet, a véredények falát, változatos klinikai kép van:
- a köhögés, fulladás miatt a pácienst meg lehet kínozni;
- dysphagia (nehéz lenyelni az ételt);
- az ödémák megjelennek (a felső üreges vénák összenyomása esetén az arca az alsó vénák, végtagok összenyomása esetén megduzzadhat);
- a gyomor-bélrendszerben fellépő zavarok (hasmenés, székrekedés, elzáródás);
- ritkán zavarok a központi idegrendszer és a vesék munkájában.
A belső szervek károsodásának tünetei
Ha Hodgkin-betegség előfordul:
- megnagyobbodott máj és lép;
- tüdőkárosodás (az esetek 10% -a);
- aplasztikus anaemia kialakulása;
- kóros csonttörések;
- dermatosis tünetei, viszketés (az ok a bilirubin növekedése).
A limfóma szisztémás megnyilvánulása
- legfeljebb 40 ° C hőmérséklet;
- hideg érzés;
- túlzott izzadás;
- gyengeség, kimerültség, immunitás csökkenése (a későbbi szakaszokban).
Az egyéb fertőzésekre való hajlam fokozódik:
- herpesz zoster;
- candidiasis;
- csirkemáj;
- toxoplazmózis;
- atipikus tüdőgyulladás;
- meningitis stb.
Lymphogranulomatosis
Az LGM négy szakaszból áll:
- Az első fokozat - az egyik csoport, például a méhnyak vagy a szupraclavikuláris LU vagy egyes szervek veresége.
- A második fokozat - a légzési diafragma fölötti vagy alatti több csoport LU veresége.
- A harmadik fokozat - a membrán kölcsönös oldalán lévő csomópontok teljes károsodása a hepatomegalia, a splenomegalia és a szervkárosodás egyéb tüneteivel, vagy azok nélkül. A harmadik szakasz két részszakaszra oszlik:
- 3 (1) - a sérülés a felső hasra hat;
- 3 (2) - befolyásolja a medence vagy az aorta zónát.
- A negyedik fok: a nyirokcsomók károsodása mellett diffúz változások következnek be a belső szervekben (máj, tüdő, belek, lép, csontvelő, stb.).
Hogyan lehet megfejteni Hodgkin limfóma állapotát
Ha a beteg orvosi nyilvántartásában lymphomát észlel, az orvosok általában nem szavakkal írják fel a diagnózist, hanem standard szimbólumokkal:
- az A betű nem jelent klinikai tüneteket;
- B - az alábbi tünetek egyike (magas láz, fogyás, súlyos izzadás);
- E - más szövetek és szervek sérülése van;
- S - érintett lép;
- X - van egy nagy mennyiségű oktatás.
Lymphogranulomatosis gyermekeknél
Ez egy ritka betegség hat és tizenhat éves gyermekek között. A betegség gyakran azzal a ténnyel kezdődik, hogy egy fájdalommentes bump - a megnagyobbodott nyirokcsomó - ugrik fel a gyermek nyakába. Szintén lehetséges, de ritkábban ilyen csomópont megjelenése a mediastinum (szegycsont) régiójában, és még ritkábban a hasi vagy nyaki régióban. A limfóma egyéb tünetei először hiányozhatnak.
- hőmérséklet;
- éjszakai izzadás;
- rossz étvágy és alvás;
- gyakori betegség.
A klinikai tünetek megnagyobbodott lépek lehetnek, de ez nem mindig lehetséges. A hepatomegalia káros tünetnek tekinthető.
A gyermekek limfogranulomatózisa a lehető legkorábbi diagnózist és kezelést igényli: egy vagy két csomópontot el kell távolítani a szisztémás tünetek kialakulása előtt, majd egy besugárzási pályát.
A nyirokcsomók és szervek veresége más kemoterápiás kezelési rendet igényel. A gyermekek kezelésének egyik lehetősége a csontvelő autotranszplantációja.
Mi az a nyaki lymphogranulomatosis
Két különböző betegség van, amelyek néha zavarosak:
- Hodgkin-betegség (rosszindulatú limfóma), amely befolyásolhatja a medence területét: a 3. szakaszban (2) az esetek 10% -ában általában a nyaki nyirokcsomót érinti.
- Az „inguinalis lymphogranulomatosis” -nak nevezett STD-k, amelyekben az ágyék nyirokcsomók érintettek - a chlamydia által okozott venerális betegség. A fertőzés behatol a nemi szervekbe és jellegzetes tünetekkel rendelkezik.
Mindkét betegséget teljesen másképpen kezelik:
- Hodgkin-betegségben kemoterápiát, sugárkezelést és sebészeti módszereket alkalmaznak;
- antibiotikumok, szulfa-gyógyszerek és antimonok használatosak a nemi limfogranulomatózisra.
Hodgkin-betegség diagnózisa
Hodgkin limfóma diagnózisát laboratóriumi és műszeres módszerekkel állapítják meg.
Hodgkin-betegség laboratóriumi diagnózisa
A diagnózis célja - a vérparaméterek vizsgálata az UAC-ban, a BAC-ban, az ELISA-ban.
Így egy általános analízis (a Coombs-teszt segítségével) lymphoma tüneteket tár fel, mint például:
- thrombocytopenia;
- anémia;
- eosinophilia;
- vörösvérsejt-kötés;
- megnövekedett ESR.
A biokémiai elemzés meghatározza:
- májfunkciós tesztek (bilirubin, AlAT, AsAT);
- a fehérje jelenléte a vérben (alfa- és gamma-globulin, fibrinogén, C-reaktív fehérje stb.), amelyek a gyulladásos folyamat nyomai;
- vasszint;
- transzferrin koncentrációja.
Az ELISA kimutatja a ferritint, a transzferrin receptorokat és az eritropoietint.
Az elemzéseket reggel egy üres gyomorban végzik.
Instrumentális diagnosztika
A diagnózis a következő műszeres módszerek alkalmazásával:
- X-sugarak;
- ultrahang;
- CT-vizsgálat (MRI);
- endoszkópia (bronchus, nyelőcső, gyomor, vastagbél);
- laparoszkópia (minimálisan invazív módszer a hasüreg és nyirokcsomók vizsgálatára;
- mielográfia;
- angiográfia;
- szcintigráfia.
Hodgkin limfóma szúrása és szövettana
A limfóma diagnosztizálásának legpontosabb módszerei a csontvelő-szúrás és a szövettani vizsgálat:
- A csontvelő lyukasztása esetén a csontvelőből vörösvértesteket veszünk.
- Az UL hisztológiája háromféleképpen történik:
- a nyirokcsomó tartalmának szúrása;
- aspirációs biopszia a csomópontok szövetének mintavételével;
- belsõ biopszia (a csomópont teljes eltávolítása);
- biopszia laparoszkópiával LU.
Hodgkin-betegség kezelése
Ma Hodgkin-betegséget sikeresen kezelik kombinált módszerekkel:
- sugárkezelés (RT);
- kemoterápia (CT);
- sebészeti kezelés;
- csontvelő autotranszplantáció (transzplantáció).
Radioterápia a limfogranulomatózisra
- A sugárterápiát 4-5 héten belül (20 - 25 ülés) végzik.
- A sugárzás teljes dózisa 35 szürke (maximum 44 gramm).
- A besugárzott nyirokcsomók érintettek.
- A besugárzó zóna közelében található belső szerveket védőburkolat zárja le.
Kombinált kemoterápia
A limfóma kezelésére a daganat növekedését elnyomó hatásos gyógyszerek kombinációját alkalmazzuk, amelyeket a szokásos kezelési módok írnak elő.
- Hodgkin első vagy második fokú limfómájában rendszerint két CT és egy sugárterápiás kezelés folyik.
- Amikor a harmadik-negyedik fokozatú granulomatózist hajtják végre, nyolc CT-szekciót végeznek.
Kemoterápiás kezelések
- Az egyik rendszer - ABVD, amely:
- antibakteriális gyógyszer Adriamycin;
- rákellenes szerek Bleomicin és Vinblastine;
- citosztatikus dakarbazin.
- BEACOPP kemoterápia: Bleomicin + Etopozid + Adriablastin + Ciklofoszfamid + vinkrisztin + Procarbazin + Prednizolon.
- Régi hagyományos rendszereket is használnak:
- A DBVD hasonló az ABVD-hez, de az adriamicin helyett doxorubicint alkalmazunk;
- MOPP (mechlorethamine + Oncovin + prokarbazin + prednizon).
Az utolsó MORR rendszer hiánya a távoli jövőben a leukémia alakulásának következménye.
Célzott kemoterápia Hodgkin limfóma kezelésére
2011-ben az Adzetris szelekciós célvegyületet fejlesztették ki, amelyet sikeresen alkalmaznak a CD30 pozitív tumorok kezelésére:
- a kemoterápia két sorának alkalmazása után;
- autotransplantáció után;
- ha lehetetlen transzportálni;
- anaplasztikus limfómában egyetlen CT vonal után.
2016 óta az Adzetris-et Oroszországban használják.
A célzott kemoterápia előnyei a tumorsejtek célzásában, míg az egészséges szövetek szinte soha nem érnek el. Az ilyen kezelésnek kevésbé káros hatása van.
A legújabb gyógyszerek
A legutóbbi újdonságot a Hodgkin limfóma elleni küzdelemre szánt gyógyszerek között 2017-ben fejlesztették ki - ez a Kejtrud immunpreparációja, amelyet a relapszusok kezelésére használnak.
Lymphoma sebészeti kezelése
A radikális sebészet hatásos a betegség első szakaszában, amikor egy vagy több csomópont érintett, és a szervekben nincsenek áttétek.
- Az érintett csomópontokat eltávolítják, majd sugárkezeléssel.
- Egyes esetekben további kemoterápiát írnak elő.
- Egy késői szakaszban a művelet palliatív jellegű, és a beteg állapotának enyhítésére szolgál, de nem vezet helyrehozatalhoz.
Csontvelő-transzplantáció limfóma esetén
Ezt a módszert elsősorban fiatal betegek és gyermekek kezelésére használják. Ennek oka lehet:
- a betegség késői szakaszában;
- olyan típusú limfóma, amelyet más módon nem lehet kezelni (ez két-három százalékban fordul elő).
A Hodgkin limfóma sikeres csontvelő-átültetése teljes visszanyeréshez vagy hosszú remisszióhoz vezethet.
Súlyos akadályok és a hiba okai:
- az immunitás szinte teljes megsemmisítése a műtét előtt;
- posztoperatív graft versus host betegség.
A túlélés előrejelzése a limfogranulomatózisban
Ma Hodgkin-betegséget nem tekintik ítéletnek, és hatékonyan kezelik. A túlélési aránya magas, és minden szakaszban:
- az LGM első - második szakaszában a betegek 90% -ánál fennáll az ötéves túlélés;
- a harmadik-negyedik túlélési arány 5 éven belül, kissé alacsonyabb - a betegek 80% -ánál.
A betegség megismétlődése legalább egytizedben és maximumban a betegek egyharmadában fordul elő. A betegek 2-3% -ában súlyos, gyógyíthatatlan formákat figyeltek meg.
http://zaspiny.ru/tkani/limfogranulematoz.htmlmegakaryoblastoma
A limfogranulomatózis (Hodgkin-betegség vagy rosszindulatú limfóma) a nyirokszövetből fejlődő tumor. A betegség nemcsak a nyirokcsomókra, hanem az immunitás fenntartásában részt vevő egyéb szervekre is hatással van: a csecsemőmirigy, a lép és a csontvelő.
Hodgkin-betegségben a nyirokszövetben - az úgynevezett Berezovszkij-Reed-Sternberg sejtek és Hodgkin mononukleáris sejtjei - hatalmas sejtek jelennek meg. A nyirok- és vérereken keresztül a tumor-szerek terjedhetnek az egész szervezetben, így a belső szervekben metasztázisokat okozhatnak.
Hodgkin-betegség bármely korban kialakulhat, de a 15 és 40 év közötti időszak, majd 55 év után a legveszélyesebb. Néhány szakértő megjegyzi, hogy a férfiak körében az előfordulási gyakoriság valamivel magasabb, mint a nőknél.
A rosszindulatú limfóma leginkább a tisztességes bőrű európaiakat érinti, a betegség előfordulásának valószínűsége az afrikai amerikaiak és az ázsiai emberek körében rendkívül kicsi.
Hodgkin-betegség okai
Jelenleg a malignus limfóma kialakulásának valódi okát nem állapították meg. A tudósoknak számos hipotézise van (vírus, immun és örökletes), de egyikük sem felel meg teljesen a betegség eredetére vonatkozó kérdésnek.
A víruselméletet megerősíti az a tény, hogy az előfordulási gyakoriság magasabb azokban az emberekben, akiknek fertőző mononukleózisa van, és vérükben antitestek vannak az Epstein-Barr vírussal szemben.
Az öröklött elmélet javára a limfogranulomatózis családi formáit említik.
Az immunelmélet lényege, hogy az anyák limfocitáinak átjutása a placentán keresztül a magzatra lehetséges, ami viszont a patológiás folyamatot kiváltja.
A sugárzás, a mérgező és a kémiai anyagok és a gyógyszerek szintén provokáló tényezőknek tekinthetők a rosszindulatú daganat kialakulásának.
Hodgkin-betegség tünetei
A betegség első tünete általában az egészség romlása. A betegek a megnövekedett fáradtság, gyengeség, apátia miatt panaszkodnak. A bőséges izzadás, a testhőmérséklet indokolatlan növekedése és a testtömeg csökkenése felhívja a figyelmet. Gyakran vannak problémák az emésztéssel és a székletgel.
A Hodgkin-betegség gyanúját okozó riasztó tünet a nyirokcsomók növekedése. Leggyakrabban az első kóros elváltozások a hónaljban vagy a nyakban jelennek meg. Általában néhány duzzanat vonzza a figyelmet, nagy csomók érzik magukat, de a beteg nem érzi a kellemetlenséget vagy a fájdalmat.
A rosszindulatú limfóma jellegzetessége, hogy a nyirokcsomók nem térnek vissza normálisan, még ha erős antibiotikumok ismételt kurzusai is vannak, és ha alkohollal fogyasztják, méreteik még tovább nőhetnek.
A fenti Hodgkin-betegségre utaló jelek mellett a test bizonyos területeinek károsodására jellemző tüneteket is észlelünk.
Például a mediastinum patológiás folyamata a levegő hiányát, a légzési problémákat, a köhögést és a mellkasi fájdalmat megnyomja. Amikor egy tumor behatol a nyelőcsőbe, a nyelés nehézsége jelenik meg.
Gyakran előfordul, hogy a betegség metasztázisokat ad a csontrendszernek, ami súlyos fájdalmat és mozgásképtelenséget okoz. A vereség a nyaki nyirokcsomók tűnik fekély a bőrön.
Ugyanakkor jellemző, hogy a Hodgkin-betegség nem specifikus jelei a bőr szárazsága, irritációja és viszketése.
A malignus limfóma szakaszai
Hodgkin-betegség a patológiai folyamat mértéke szerint négy szakaszba sorolható.
A rosszindulatú limfóma első szakasza
A betegség kialakulását számos test nyirokcsomójának szigorúan jellemezzük. Bizonyos esetekben a szomszédos szövetek és szervek érintettek lehetnek.
A rosszindulatú limfóma második fázisa
A limfogranulomatózis második szakaszát a nyirokcsomók sérülései jellemzik két vagy több területen, azonban a szerv vagy a diafragma egyik oldalán találhatóak.
A rosszindulatú limfóma harmadik szakasza
A Hodgkins-betegség harmadik szakaszát a patológiai folyamat aktív terjedése jellemzi. Berezovszkij-Reed-Sternberg óriássejtjei nemcsak a nyirokcsomókban, hanem a lépben is megtalálhatók.
Az onkológusok ezt a szakaszt két szakaszra osztják:
• az első szakaszban a sérüléseket csak a hasüreg első felében rögzítik.
• a második - a patológiai folyamat terjed a medencékre
4. szakasz Malignus limfóma
A betegség végső fázisa, amelyben a kóros folyamat a belső szervekre terjed, és számos tünetet okoz. A metasztázis jelenléte nagymértékben bonyolítja a kezelési folyamatot.
Az első két szakaszban a prognózis nagyon kedvező, a betegség kezelhető és a túlélési arány meglehetősen magas. A rosszindulatú limfóma utolsó szakaszai nehézkesek, a gyógyulás valószínűsége minimális.
A lymphogranulomatosis diagnózisa
A gyanús betegség a nyirokcsomók, a lép és a máj növekedését eredményezi, kombinálva a jellegzetes tünetekkel (hirtelen fogyás, izzadás, hosszan tartó láz).
A Hodgkin-betegség diagnosztizálásának legmegbízhatóbb módja a megnagyobbodott nyirokcsomók biopsziája, a lép eltávolítása, majd szövettani vizsgálat.
A kiegészítő diagnosztikai módszerek figyelembe vehetők:
• laboratóriumi vizsgálatok (általános és biokémiai vérvizsgálat)
• műszeres vizsgálatok (biopszia és csontvelővizsgálat, mellkasi röntgenvizsgálat, CT, MRI, hasi ultrahang stb.)
A limfogranulomatózis kezelése
A Hodgkin-betegség átfogó kezelése egy speciális kórházban történik, és magában foglalja a kemoterápiát és a sugárkezelést, valamint a sebészeti beavatkozást, beleértve a csontvelő-átültetést súlyos esetekben. Minden beteg esetében, akik egyedileg kiválasztott gyógyszerek csökkentik a betegség tüneteit.
A rosszindulatú limfóma kemoterápiája
A kemoterápia alapja a citosztatikus gyógyszerek kombinációja a tumorsejtekre. Az ilyen kezelést a leggyakrabban megismétlődő kurzusok (2-6 ciklus, a patológiai folyamat előfordulásától és a betegség súlyosságától függően) végezzük.
A hematológiai onkológusok leggyakrabban más hatásmechanizmusú citosztatikus komplexet választanak. Ez a megközelítés segíti a betegek hatékonyabb támogatását és a maximális eredmények elérését.
A kemoterápia nemcsak a tumorsejtekre, hanem az egész testre is erőteljes agresszív hatást fejt ki, számos mellékhatást okozva: csökkent vérlemezkék és fehérvérsejtszám, anémia, fáradtság és gyengeség, hajhullás, kimerültség, anorexia, szájnyálkahártya-fekély, zavaros széklet (székrekedés, vagy éppen ellenkezőleg, hasmenés).
Radioterápia a limfogranulomatózisra
A sugárterápia is lehet a daganatsejtek befolyásolásának fő lehetősége abban az esetben, ha más kezelési lehetőségek tehetetlenek. A patológiás folyamatban részt vevő nyirokcsomók csoportjait besugározzuk. A környező szerveket speciális vezetőszűrőkkel zárják ki sugárzásnak. A sugárkezelés időtartama általában 2-3 hét.
A leghatékonyabb a kemoterápiás kurzusok kombinációja, amelyet a sugárzás üléseinek eredményének rögzítése követ. A betegség kezdeti szakaszában egy ilyen megközelítés lehetővé teszi a stabil és tartós remissziót.
A sugárterápia is nagyon agresszív módszer az emberi testre való expozícióra, és számos szövődményt idézhet elő: hányinger, hányás, fejfájás, bőrkiütés, gyengeség és túlzott fáradtság, hajhullás, tudatosság csökkenése és meddőség.
Hodgkin-betegség sebészeti kezelése
Bizonyos helyzetekben a jelek lehetnek a nyirokcsomók vagy a lép eltávolítása. A csontvelő transzplantáció is előírható (ha a kemoterápiás szerek nagy dózisai megsérülnek).
A limfogranulomatózis tüneti kezelése
A betegség megjelenésétől függően az orvos további tüneti kezelést írhat elő:
• Vérátömlesztés - az eljárás a fő indikátorok kifejezett csökkenéséhez szükséges: vérlemezkék, leukociták és vörösvértestek
• A vérlemezkék tömegének és hemosztatikus gyógyszereinek átfúziója súlyos vérzéshez
• Vörösvérsejt-transzfúzió súlyos anémiával
• Előkészületek a gyengített test fertőzések elleni védelmére. A citosztatikumok alkalmazása az immunitás kifejezett csökkenéséhez vezet, és a test a legegyszerűbb fertőzésekkel szemben védekezővé válik. Ezért a profilaktikus és terápiás célokra a betegeknek antifungális, vírusellenes és antibakteriális szereket írnak elő. Azt is javasoljuk, hogy csökkentsék a más személyekkel való érintkezést, a lehetséges fertőzési forrásokat. Súlyos csökkent immunitás esetén a kezelést speciális rákos központok steril osztályaiban végzik.
• Méregtelenítő terápia, hogy megtisztítsa a szervezetet a nagy tumorok bomlástermékeiből
Hodgkin-betegség megelőzése
A rosszindulatú limfóma specifikus megelőzése nem létezik. Javasoljuk, hogy minimálisra csökkentsék a potenciálisan veszélyes vegyi anyagokkal és a sugárforrásokkal való érintkezést. Az alvás és a pihenés rendszerének figyelembevétele mellett tartsuk be az egészséges táplálkozást és erősítsük meg az immunrendszert.
Hodgkin-kór előrejelzése
Az időszerű diagnózis és a komplex kezelés lehetővé teszi a jó eredmény és a stabil remisszió elérését a betegek 50% -ában, és a túlélési arány közel 90% -ot ér el.
A prognózis nemcsak a betegség súlyosságától és a terápia helyességétől függ, hanem a beteg korától, általános egészségi állapotától és nemétől is.
http://medportal.ru/enc/oncology/types/limfogranulematoz/A lymphogranulomatosis kemoterápiája
A Hodgkin-betegség kezelésének modern módszerei a gyógyítható betegség fogalmán alapulnak.
Kezelésre használatos:
1) sugárkezelés;
2) kemoterápia;
3) kombinált kezelés (kemoterápia, amelyet sugárkezelés követ);
4) hematopoetikus őssejtek transzplantációja.
Hodgkin-betegség sugárterápiája használható:
a) a kezelés egyetlen módja (radikális sugárkezelés);
b) a kombinált kezelés egy összetevője;
c) palliatív eszközök.
A radikális sugárterápia módszerét a XX. Század 60-as éveiben fejlesztették ki. A módszer alapelve az elsődleges elváltozások és a valószínűleg áttétes területek besugárzása olyan dózisban, amely elegendő a tumorsejtek elpusztításához. Ebben az esetben a teljes dózis 40-45 Gy / fókuszpont és 30-35 Gy / profilaktikus expozíciós zóna. A toxikus hatás csökkentése érdekében a frakcionált besugárzást kis egyszeri adagokban, heti 5 napon keresztül, 4-5 hétig használják.
A radikális sugárterápia főbb lehetőségei:
a) többmezős (szekvenciális) expozíció;
b) nagy térfogatú (mantiform) besugárzás, amelyben a sugárterápiát minden zónában egyidejűleg hajtják végre (a membrán feletti sérülésekkel szemben - a méhnyak, szupraclavikuláris és axilláris nyirokcsomók mindkét oldalán, valamint a mediastinalis nyirokcsomók).
A mantiform sugárzás magánváltozatai invertált Y-sugárzás (sugárterápia a lép, para-aorta és inguinális nyirokcsomók) és a limfoid szövet általános besugárzása (sugárterápia a nyirokcsomók valamennyi csoportjánál a membrán és a lép felett és alatt).
A radikális sugárkezelés drámai módon javította a betegség prognózisát. A 20. század negyvenes-ötvenes éveiben a remissziók gyakorlatilag elérhetetlenek voltak, és a betegek mindössze 5% -a élt több mint 5 éve. A radikális sugárterápia 5 éves relapszusmentes túlélési arányt biztosít az I. stádiumban lévő betegek 90% -ánál, 80% -uk a II. Stádiumú betegségnél, és jelentősen javítja a kezelés eredményeit a betegség előrehaladott szakaszaiban.
Hamarosan a radikális sugárterápia gyakorlati bevezetése után megállapították, hogy:
1) a lymphogranulomatosis I-II. előrehaladott stádiumban az eredmények sokkal rosszabbak, és a mellékhatások gyakorisága magasabb;
2) a B-tünetek jelenléte drasztikusan rontja a kezelés eredményeit. Ebben a tekintetben a sugárkezelés volt az egyetlen módszer a lymphogranulomatosis IA és IIA stádiumú betegek kezelésére, az IB, IIB és IIIA stádiumokban a kemoterápiával (kombinált kezelés) együtt.
Később kiderült, hogy a Hodgkin-betegség IA és IIA szakaszaiban a sugárkezelés eredményei súlyosbodnak:
1) extranodális elváltozások;
2) a nyirokcsomók tömeges károsodása;
3) a lép masszív károsodása;
4) a nyirokcsomók legalább 3 zónájának károsodása;
5) az ESR legalább 50 mm / h növekedése. Ha ezek közül bármelyik jelen volt, a sugárterápiát kemoterápiával egészítették ki.
A III. És IVA. Stádiumú lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél a kemoterápiát jelenleg gyakrabban alkalmazzák. A kombinált kemoradíziós kezelést ezekben a szakaszokban egyre kevésbé használják. A IVB stádium limfogranulomatózisában a sugárterápiát palliatív eszközként használják.
A sugárterápia leggyakoribb mellékhatásai az akut pneumonitis, krónikus korlátozó tüdőbetegségek, akut és krónikus perikarditis és myocarditis, miokardiális infarktus (a mediastinum területén végzett sugárkezelés után), hypothyreosis és nodularis goiter (a méhnyak-supraclavicularis régió besugárzása után). Ráadásul a nagy dózisokban és a kombinált kemoradíziós kezelésben a sugárkezelés után hosszabb távon a másodlagos rosszindulatú daganatok jelentősen gyakrabban alakulnak ki: szilárd tumorok (tüdő, gyomor, tejsavas és pajzsmirigyrák), akut mieloid leukémiák, nem-Hodgkin limfómák. Ebben a tekintetben az elmúlt években a lymphogranulomatosis sugárterápiáját egyre kevésbé alkalmazzák, mindkét fókusz dózisban (legfeljebb 30 Gy) és a sugárzás mennyiségének csökkenésével.
A lymphogranulomatosis kemoterápiája
A limfogranulomatózis monokémiai terápiáját ritkán használják, és csak palliatív célokra (súlyos betegeknél idős betegeknél vagy a betegség végső stádiumában, csontvelő hipoplazia kíséretében).
A Hodgkin-betegségben szenvedő betegek többségének (90-95%) kezelésének alapja a polikemoterápia (PCT). Az első kemoterápiás programot (MORR) a gyakorlatban 1964-ben vezették be, és a Hodgkin-betegség előrehaladott stádiumában lévő betegek prognózisának jelentős javulásához vezetett. A MORP rendszert és annak módosításait (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) használják most, de gyakrabban használják az ABVD programot (a legtöbb országban ez a standard a limfóma granulomatózisának polikemoterápiája), valamint a nagyszámú gyógyszerből álló kezelési módok, amelyek megakadályozzák a keresztkémiai ellenállást - váltakozva a MORR (COPP) / ABVD rendszer és a MORR hibrid program (COPP) / ABV.
A polikemoterápia célja a Hodgkin-betegség bármely szakaszában a teljes remisszió elérése. Ehhez a legtöbb esetben legalább 6 kemoterápiás ciklust kell költeni, köztük 2-et a remisszió megszilárdítására. Ha a remissziót csak a 6. kurzus után kapjuk meg, akkor két további kezelésre kerül sor ugyanazon program szerint.
A legutóbbi években a Hodgkin-betegség III-IV. Stádiumában szenvedő betegek kombinált kezelése kevésbé gyakori. A kemoterápia utáni sugárkezelést csak két esetben alkalmazzák:
1) a nyirokcsomók tömeges sérülésével (terjedelmes betegség) a kezelés megkezdése előtt;
2) a polikemoterápia után fennmaradó daganat fenntartása mellett.
A kemoterápia fő mellékhatásai:
1) hematológiai toxicitás (neutropenia, ritkábban - thrombocytopenia és anaemia);
2) dyspeptikus tünetek (hányinger és hányás);
3) szenzoros (kevésbé motoros) neuropátia (vinkristin);
4) tüdőfibrózis (bleomicin);
5) kardiotoxicitás (doxorubicin);
6) sterilitás.
Hodgkin limfóma kemoterápiája
Hodgkin limfóma (a nevet a WHO 2001-ben vezette be, elavult nevek: Hodgkin-betegség, Hodgkin-betegség) olyan tumorbetegség, amelyben elsősorban a nyirokrendszert érinti.
A betegséget először Thomas Hodgkin írta le 1832-ben.
Hodgkin limfóma előfordulása Oroszországban 2,3 eset 100 000 lakosra jut.
Bármilyen korú emberek szenvednek Hodgkin limfómájából, a férfiak gyakrabban betegek, de a nők körében több nő van. A csúcs előfordulása 20-35 éves korban jelentkezik.
Az immunofenotipizálás diagnosztikai gyakorlatának bevezetőjét követő 50 éves korban már korábban megállapított második csúcs meghatározása megszűnt - ebben a korcsoportban a betegek többségében más, nagysejtes limfómák variánsai is kimutathatók.
Annak ellenére, hogy ritka Hodgkin-limfóma előfordul egy családban, csak a beteg monozigóta ikerje nagyon nagy kockázatot jelent, és csak a fiatal korban. Ez arra utal, hogy csak a családos Hodgkin limfóma esetét lehet genetikailag meghatározni.
Kapcsolat van az Epstein-Barr vírus fertőzése és a Hodgkin limfóma előfordulása között. Az Epstein-Barr vírusra adott szeropozitív reakció szignifikánsan gyakrabban fordul elő a betegség vegyes sejt variánsával (50-70%) és ritkábban a noduláris szklerózisban (10-42%).
Hodgkin limfóma tumorszubsztrátja egy óriási Berezovszkij-Reed-Sternberg sejt (szinonimája: Berezovsky-Sternberg sejt vagy Sternberg-Reed sejt). A Berezovsky-Reed-Sternberg sejtek a nyirokcsomó tüszőinek végső (csíravonal) központjából származó limfoid sejtek rosszindulatú klónja, az esetek 95% -ában, azaz B-sejt természetű. Az esetek 5% -ában T-sejt.
Hodgkin limfóma diagnózisát kizárólag biopsziás nyirokcsomó szövettanilag állapítja meg, és csak akkor tekinthető bizonyítottnak, ha egy specifikus Berezovsky-Reed-Sternberg specifikus többsejtes sejtet találtak egy szövettani vizsgálatban. Nehéz esetekben immunofenotipizálás szükséges. A citológiai vizsgálat szükséges és nagyon értékes diagnosztikai eljárás, de nem elegendő a kezelési program kiválasztása.
Hodgkin limfóma besorolása
Az immunmorfológiai jellemzők alapján a klasszikus Hodgkin-limfóma négy szövettani variánsát különböztették meg a 2001-es WHO besorolásban:
1) limfocitákban gazdag (az esetek 5-6% -a);
2) nodularis (knotty) szklerózis (60-80%). A csomók (csomók) celluláris összetételétől függően két altípus létezik: kevert sejt (I típus) és nyirokcsökkenés (I típus). A csomók II. Típusú sejtösszetételével rendelkező betegek a betegség legrosszabb útját mutatják, nagyobb valószínűséggel vannak általánosított szakaszok és rövidebb túlélési arányok;
3) vegyes cella (legfeljebb 15-20%);
4) a diffúz fibrózis (vagy az úgynevezett retikuláris típus) által okozott limfoid depletion vagy suppression - akár 10%.
A klasszikus Hodgkin-limfóma minden változata azonos immunológiai fenotípussal rendelkezik: CD 15+, CD30 +, CD20 +/-, CD45-, azaz. A CD15 és a CD30 antigének expresszálódnak a tumorsejt felületén, kis számú CD20 expresszióval rendelkező sejt hiányzik, vagy nincs jelen, és nincsenek olyan sejtek, amelyek a CD45 markert hordozzák a felületükön.
A klasszikus Hodgkin limfómájához hasonló morfológiai jellemzőkkel rendelkező, de eltérő immunológiai betegek egy csoportját külön-külön választottuk ki. A klasszikus Hodgkin limfómára jellemző CD15 és CD30 markerek hiányoznak, de a CD20 +, CD45 +, CD79A + és ЕМА + antigének a nagy L és H sejtek (lymphocytic és histiocytic) felületén expresszálódnak többsejtű vezikuláris magokkal.
A betegség ezt a formáját Hodgkin limfóma noduláris limfoid túlsúlyának nevezik. Ennek a variánsnak a folyamata indolens, és lokalizált szakaszokban nem halad hosszú ideig, és nem igényel kezelést. A közelmúltban megvitatták a betegség Nejodkins lymphomák (NHL) csoportjába való bevonásának kérdését. Ennek a variánsnak a kezelése ugyanazokkal a jelzésekkel és programokkal történik, mint a klasszikus Hodgkin-limfóma.
Hodgkin limfómát a T-sejt-immunitás gátlása kíséri, ami a herpeszfertőzések magas gyakoriságát eredményezi (a betegek 16% -ánál fejlődik ki a herpesz zoster), és hajlamos a nekrotikus formák és generalizáció kialakulására.
Nemzetközi klinikai osztályozás
A nemzetközi klinikai osztályozás a Hodgkin limfóma négy szakaszát azonosítja:
I. szakasz - egy nyirokzóna vagy szerkezet (1) károsodása, valamint egy extralimfás szerv vagy szövet lokális károsodása egy szegmensben, regionális nyirokcsomókkal (IE) vagy anélkül.
II. Szakasz - két vagy több nyirok zóna sérülése a membrán egyik oldalán (például a mediastinum egy zóna, míg a tüdő gyökerei független zónák) vagy egy extra nyirokszerv vagy szövet szöveti sérülése egy szegmensben a regionális nyirokcsomók sérülésével és más nyirok-zónák sérülésével a membrán ugyanazon oldalán (NOT).
A II. Szakasz esetében meg kell adni az érintett nyirokterületek számát, például 114 (lásd a prognosztikai csoportokról szóló részt az „érintett terület” és az „érintett terület” fogalmának különbségét illetően).
III. Szakasz - a membrán mindkét oldalán a nyirokcsomók vagy szerkezetek károsodása, amely kombinálható egy extra nyirokszerv vagy szövet (IIIE) lokalizált sérülésével, vagy a lép (IIIS) sérülésével, vagy mindkét (IIIE + S) sérüléssel. A felső hasi nyirokcsomók (a máj, a lép, a celiakia) - III1 sérülése és az alsó hasi (para-aortic, mesenteric) - III2 sérülése van.
IV. Szakasz - egy vagy több extra nyirokrendszer disszeminált (multifokális) léziója nyirokcsomó-károsodással vagy anélkül, vagy az extra nyirokrendszer izolált léziója távoli (nem regionális) nyirokcsomók sérülésével. A máj és a csontvelő károsodása mindig IV.
A színpad meghatározásakor szükséges továbbá jelezni a mérgezés tünetei jelenlétét vagy hiányát, amelyek magukban foglalják az éjszakai erős verejtékezést, a hőmérséklet emelkedését 38 ° C felett legalább 3 napig a gyulladás jelei nélkül, a testsúly 10% -os veszteségét az elmúlt 6 hónapban. A pruritus pruritusa kizáródik a mérgezés tüneteiből.
A mérgezés legalább egyik tüneteinek jelenlétét a B jel jelöli (például a IIB. Stádium), és hiánya az A. szimbólummal van jelölve.
A mérgezés színpadán és tünetein kívül a prognosztikai tényezők egy csoportja, az úgynevezett kockázati tényezők, amelyek nagyobb mértékben vagy kisebb mértékben meghatározzák a betegség prognózisát, jelenleg a kezelés taktikájának és térfogatának kiválasztására használhatók Hodgkin limfóma esetén.
Ezek a következők:
1) a mediastinum nyirokcsomóinak súlyos károsodása (mediastinalis mellkasi index (MTI)> 0,33, MTI - a mediális árnyék legnagyobb méretének aránya a legszélesebb helyen a mellkas legnagyobb átmérőjéhez egy közvetlen röntgenfelvételen);
2) 3 vagy több nyirokcsomó terület sérülése;
3) az eritrocita üledési sebesség (ESR) gyorsulása> 30 mm / h a B és ESR> 50 mm / h szakaszban az A szakaszban;
4) extranodális kár az E. szimbólummal jelölt határokon belül.
A Hodgkin-lymphomával való relapszusok korai szakaszra oszlanak (a kezelés befejezése után 3 és 12 hónap közötti tartományban fordultak elő) és későn (több mint 12 hónappal a kezelés befejezése után). A tumor növekedésének újraindítása az eredeti zónákban vagy az új daganatfókuszok megjelenése legfeljebb 3 hónapig. a kezelés befejezése után a betegség előrehaladását még azokban az esetekben is tekintjük, ha a betegség tumorellenes megnyilvánulásait nem észlelték a kezelés során vagy közvetlenül a kezelés befejezése után. Ez a szétválasztás rendkívül fontos a visszaesés kezelésének intenzitásának kiválasztásakor.
A megfelelő mennyiségű terápia kiválasztásához a kötelező vizsgálati terv tartalmazza:
1) szúrás és az azt követő nyirokcsomó biopszia (nehéz esetekben immunofenotipizálással). Megfelelő diagnózis érdekében a nyirokcsomót egészként kell figyelembe venni, mivel minőségi következtetésre a morfológusnak meg kell látnia a teljes nyirokcsomó szerkezetét;
2) teljes vérszámolás képlettel, vérlemezkékkel és ESR-rel;
3) biokémiai vérelemzés a fehérje és az alkáli foszfatáz (lúgos foszfatáz) szintjének vizsgálatával, a máj és a vesék funkcionális állapotának meghatározásával;
4) a tüdő röntgenfelvétele, mindig az elülső és az oldalsó vetületein;
5) számítógépes tomográfia (CT) a mellkas kontrasztjával, a cervico-supraclavicularis és axilláris területek, valamint a hasüreg és a kis medence között. Ha a CT-vizsgálatot nem lehet teljes egészében elvégezni, feltétlenül szükség van a mellkas vizsgálatára a szokásos röntgenfelvételek változásainak hiányában, valamint nagyon nagy méretű mediastinalis nyirokcsomókkal, hogy a mediastinumban a megnövekedett nyirokcsomókat kizárják a normál röntgen- és tüdőszövetben. perikardium - a másodikban;
6) a perifériás, intraabdominalis és retroperitonealis nyirokcsomók, máj és lép, ultrahang (US) ultrahangja (US) a nyak nagy nyirokcsomóival;
7) az ilium trefin biopsziája a csontvelő károsodásának kizárására lokalizált I-IIB stádiumú betegeknél, III-IV. Stádiumban, valamint a betegek bármelyik szakaszában a retroperitoneális nyirokcsomók érzékenysége esetén;
8) csontvizsgálat és - ha van ilyen - csontröntgen.
Az elmúlt évtizedben a méhnyak-supraclavikuláris, axilláris területek, mellkasi, hasi üreg, kismedence és kontrasztos fekvőhelyek CT-vizsgálata kötelezővé vált minden beteg számára a betegség stádiumának megállapításakor és a remisszió megerősítésénél, különösen a teljes. Mivel a sugárterápia mennyisége a kezelés megkezdése előtt kerül meghatározásra, a vizsgált hatókör gondos végrehajtása nagymértékben meghatározza a terápiás program sikerét.
2007-ben a nemzetközi munkacsoport a B.D. Cheson új kritériumokat fogalmazott meg a hatékonyságra Hodgkin limfómájában, a CT adatok és a pozitron emissziós tomográfia (PET) értékelése alapján. Ezeknek a kritériumoknak megfelelően a teljes remisszió megállapítható, függetlenül attól, hogy a CT-vel detektált maradványdaganat mérete 3 hónap után történt. a kezelés befejezése után a kezelés kezdetét megelőzően pozitív PET-eredmény negatív lett.
Hodgkin limfóma volt az egyik első onkológiai betegség, amelyben a betegek nagy csoportjának gyógyulásának lehetősége látható.
Ha az 1940-es évek elején a Hodgkin-lymphomában szenvedő betegek 5% -át tapasztalták, akkor az előző generáció kombinált programjainak alkalmazásával a 20 éves relapszusmentes túlélési arány 60% volt, a lokalizált stádiumú betegek csoportjában pedig 80-90% volt. A legújabb generációs programok lehetővé tették számunkra, hogy a betegség stádiumától függetlenül minden beteg esetében 10 éves, 80-90% -os túlélési arányt érjünk el.
A műtéti módszert nem alkalmazzák Hodgkin limfóma kezelésére, mert nem javítja a terápia hatékonyságát, ha modern kombinált kemoradíziós kezelési programokat alkalmaznak. Az ultrahang és a CT széles körű alkalmazása miatt a splenectomia és a hasüregi nyirokcsomók és a máj biopsziája által okozott diagnosztikai laparotomia teljesen elvesztette jelentőségét.
A radikális sugárterápia hosszú ideje volt az I. fázisú Hodgkin limfóma kezelésének fő módszere, és a közelmúltig ezt a kezelési módszert sikeresen alkalmazták az egyes klinikák csak nagyon kis csoportban, lokalizált stádiumban és nagyon kedvező prognózisban.
Ezek az IA-IIA stádiumú betegek, elsősorban 40 évesnél fiatalabb nők, kockázati tényezők nélkül (lásd fent). A radikális sugárterápiával történő teljes remisszió a betegek 93-95% -ában, az 5 éves relapszus-mentes kurzusban 80-82% -ban, a 15 éves teljes túlélés pedig 93-98% -ban érhető el. Az utóbbi években azonban a hosszú távú követéssel végzett randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a kombinációs terápia előnye ebben a betegcsoportban.
Kemoterápia kombinálva sugárkezeléssel
Jelenleg a Hodgkin limfóma fő kezelése az XT, melyet a legtöbb betegnél sugárkezeléssel kombinálnak.
A monokémiai terápiát rendkívül ritkán és kizárólag palliatív terápiában alkalmazzák a legyengült idős betegeknél vagy számos csontvelő hypoplasia-val kezelt betegnél. Mono módban bármely Hodgkin limfómában hatásos daganatellenes szer alkalmazható, de a leggyakrabban használt: 6 mg / m2 vinblasztin hetente, majd az intervallumok 2-3 hétig tartó meghosszabbítása. a 3. vagy 4. injekció után; 100 mg natulán naponta, 6-8 g teljes dózisban; a klórambucil 10 mg-os adagja 5 nappal hetente, a teljes dózis 400-500 mg.
A monokemoterápia hatékonysága alacsony - az elsődleges betegeknél a rövid távú teljes remissziók 15-30% -a, de gyakran elégséges egészségi állapotot és korlátozást biztosít Hodgkin limfóma előrehaladásának azokban a betegekben, akiknél a modern terápia lehetetlen.
A múlt század végéig számos tanulmányt tettek közzé, amelyek az ABVD program előnyeit mutatták a MORR program és annak analógjai tekintetében a kezelés hosszú távú eredményeire és a késői toxicitásra (meddőség, myeloid leukémia). A 2001 szeptemberében a Kölnben megrendezett V International Hodgkin Lymphoma Szimpóziumban az ABVD rendszert „kedvező és közepes prognózissal rendelkező” elsődleges betegek „arany standardaként” ismerik el - lokalizált HI stádiumú és kis tumor tömegű betegek.
ABVD elsővonalbeli kezelés
Adriamicin (Doxorubicin) - 25 mg / m2 az 1. és 14. napon.
Bleomicin - 10 mg / m2 az 1. és 14. napon.
Vinblastin - 6 mg / m2 az 1. és 14. napon.
DTIK (imidazol-karboxamid, dakarbazin, detisen) - 375 mg / m2 i / v az 1. és 14. napon.
A ciklusok közötti időtartam 2 hét.
Ha csak ciklikus polikremoterápiát (PCT) alkalmazunk a Hodgkin limfóma bármely stádiumában szenvedő betegeknél, akkor a kezelést addig kell végezni, amíg a teljes remisszió el nem éri, majd legalább két konszolidáló (konszolidáló) ciklust kell végezni. A PCT 3 ciklusát követő kedvező és közepes prognózissal rendelkező betegeknél a teljes remisszió nem több, mint 50% -ban érhető el, és a betegség gyakori stádiumában szenvedő betegeknél ez a vonal hat polikemoterápiás ciklus után megszűnik, ezért a teljes kezelési program minimális minimumja legalább 6 ciklus, de elérheti a 12 ciklust.
Ha csak PCT-t használ, a betegek 70-85% -ában teljes remissziót indukálnak, és a 20 éves relapszusmentes túlélés 60%. Mindazonáltal a betegek 40% -a relapszus. A sugárterápiával ellentétben, ahol a relapszusok gyakrabban fordulnak elő új zónákban, a PCT után a relapszusok gyakoribbak az eredeti károsodási zónákban.
A sugárkezelés kombinációja egy polikemoterápiás kezelési programban nemcsak a Hodgkin limfóma betegek általános túlélését javította, hanem a relapszusok számát 3-4-szeresére (10-12% -ra) is csökkentette.
Az elmúlt két évtizedben a kombinált kemoradíziós kezelés a Hodgkin-lymphomában szenvedő betegek túlnyomó többségének választási módja lett. A kezelés fő elve a tézis: "A kezelés mennyisége megfelel a sérülés térfogatának."
A kockázati tényezők megoszlása a mérgezés színpadán és tünetein kívül három nagy csoportba osztotta a Hodgkin limfómát: a korai stádiumban lévő betegeket, amelyek között két csoport van (kedvező és kedvezőtlen prognózissal), valamint a gyakori stádiumú betegek csoportja (10.5. Táblázat). ez a szakasz és a mérgezés tünetei, amelyek továbbra is a betegség prognózisában és a kezelési programok megválasztásában maradnak, már nem az egyetlenek, amelyek meghatározzák a terápiás taktikát.
10.5. Táblázat. Prodosztikus csoportok a Hodgkin-limfóma kezelésének megválasztására
Megjegyzés: FR - kockázati tényezők; LC - nyirokgyűjtők. * ESR> 30 mm / h a B szakaszban és az ESR> 50 mm / h az A szakaszban ** A "terület" fogalmának magyarázatát lásd a szövegben.
Tekintettel arra, hogy a „3 vagy több nyirokterület károsodásának” fogalmát különböző kutatók kétértelműen értelmezték, a 2001. szeptemberi V Nemzetközi Hodgkin Lymphoma Szimpóziumban tisztázódott, hogy a „zóna” (régió) kifejezés az anatómiai zónákat jelenti, amelyek mentén Ann-Arbor besorolása szerint a betegség stádiumában. Zónák képeznek sugárterápiát.
A "terület" (terület) - egy szélesebb fogalom, a terület egy vagy több zónát tartalmaz:
• jobb nyaki + jobb oldali / szubklónikus nyirokcsomók;
• bal nyaki + bal felső / szubklónikus nyirokcsomók;
• jobb / bal gyökér nyirokcsomó + mediastinal;
• jobb axilláris nyirokcsomók;
• bal axilláris nyirokcsomók;
• felső hasi nyirokcsomók (májkapu, lép-kapu, celiakia);
• alsó hasi nyirokcsomók (paraortikus és mesenterikus);
• jobb oldali nyirokcsomók;
• bal csípő nyirokcsomók;
• jobb oldalsó + combcsont nyirokcsomók;
• bal nyaki + combcsont nyirokcsomók.
Az I. és II. Stádiumú betegek kockázati tényezők nélkül történő kezelésére (korai stádiumú és kedvező prognózisú betegek csoportja) rövidített kezelési programot alkalmaznak, amely magában foglalja az ABVD + rendszer szerint 2-4 ciklus PCT-t, és csak a kezdeti sérülés területeit sugározza 30-36-nál nagyobb dózisban. c.
A PCT-ciklusok számának 2-re történő csökkentése attól függ, hogy képes-e teljes körű vizsgálatot végezni a kezelés megkezdése előtt, beleértve a CT-szkennelést, amely ellentétben áll a mandibula szöge és a comb közepe között. Ez a kezelési program lehetővé teszi, hogy a teljes remisszió 98% -át kapja, a 6 éves relapszusmentes kurzus 94%, a 6 éves általános túlélési arány elérte a 98-100% -ot.
Korai stádiumú és rossz prognózisú betegeknél nagyobb terápia szükséges. A leggyakoribb program az ABVD + rendszer szerinti 4-6 ciklusú polikemoterápia kombinációja, amely a kezdeti sérülés zónáit 30-36 Gy-nél nagyobb dózisban sugározza. A PCT ciklusok számának 4-re, valamint a kedvező prognosztikai csoportba történő csökkentése attól függ, hogy a kezelés megkezdése előtt teljes körű vizsgálatra van szükség, beleértve a CT-szkennelést, amely ellentétben áll a mandibula szöge és a comb közepe között.
Egy ilyen kezelési program lehetővé teszi, hogy 93-98% -os teljes remissziót kapjunk a 79-90% -os 6 éves túléléssel, a kezelés meghiúsulása nélkül. Az elmúlt évtizedben nem használták a membrán és a lép feletti összes nyirokgyűjtő besugárzását ezekben a betegekben, mivel a nagy randomizált vizsgálatok (és az RCRC adatai) szerint e programok azonnali és hosszú távú eredményei nem térnek el a csak besugárzással kezelt programok kezelésének eredményétől. eredeti sérülés.
Az előző csoporthoz hasonlóan a csökkentett expozíciós programok használata a fenti vizsgálati kör kötelező és gondos betartását teszi szükségessé egy modern diagnosztikai berendezéssel ellátott klinikán, beleértve a CT szkennert. Ez a vizsgálat szükséges a tervezett sugárterápia hatókörének tisztázásához.
A gyakori Hodgkin-lymphoma-stádiumú betegek kezelése
Az 1960-as évek közepétől, amikor a polikremoterápiát először a MORR program keretében javasolták, és az 1990-es évek elejéig, nem volt szignifikáns siker a betegcsoport kezelésében. A MORR vagy ABVD típus első sorának bármely szabványos PCT rendszerének és azok kombinációinak alkalmazásakor a remisszió 60-80% -ban érhető el, de az 5-7 éves túlélési arány nem haladja meg a 70% -ot.
Az 1990-es évek közepén a Hodgkin-lymphomában szenvedő betegek kezelésének fokozására egy másik elvet javasoltak: az első vonalbeli programok esetében, csökkentve a PCT kurzusok közötti időtartamot, vagy az alapvető gyógyszerek egyszeri és cserélő dózisának növelését, majd a tömeges lézióterületek besugárzását 30 Gy-os adagra csökkentve vagy maradék tumor tömeg.
A kolónia-stimuláló faktor (CSF) bevezetése a klinikai gyakorlatba kedvező lehetőségeket teremtett az ilyen programok számára. Jelenleg a gyakori stádiumú betegeknél elsősorban a német Hodgkin Lymphoma Group (GSHG) által javasolt BEACORR elsődleges programot használják. A program három változatát javasolta: BEASORR-basic, BEASORR-escalated és BEASORR-14.
BEASORR-bázis (a zárójelben feltüntetett gyógyszeradagolás eszkalált változatához)
Ciklofoszfamid - 650 mg / m2 (1250) az első napon / az első napon.
Doxorubicin - 25 mg / m2 (35) az első napon / az első napon.
Etopozid - 100 mg / m2 (200) az 1-3. Napon.
Prokarbazin - 100 mg / m2 orálisan az 1.-7. Napon (dacarbazinnal 375 mg / m2 IV naponta cserélhető).
Prednizolon - 40 mg / m2 orálisan az 1-14. Napon.
Vincristine - 1,4 mg / m2 IV a 8. napon.
Bleomicin - 10 mg / m2 IV a 8. napig.
A BEACORR-fokozott program esetében a CSF tervezett felhasználása a 10. naptól a leukociták számának 3000-ig történő helyreállításáig terjedő standard dózisokban szükséges.
A BEASORR-bázis program ritkán igényli a CSF támogatását. A BEACORR-14 programban ugyanazokat a kemoterápiás gyógyszereket alkalmazzák, mint a BEACORR-bázisban, de a 9.-13. Napon a CSF-et standard dózisokban adják be, ennek köszönhetően a ciklus a 15. napon folytatódik.
8 ciklus XT, majd sugárterápia 36-40 Gy dózisban a maradék nyirokcsomókhoz és / vagy a kezdetben nagy tumortömegű területekhez.
A teljes remissziók gyakorisága minden ilyen programban meghaladta a 90% -ot, a randomizált GSHG-vizsgálat szerint a kezelést meghiúsuló 10 éves túlélés elérte a 70% -ot a BEACORR-alapvonallal és 82% -kal a BEACORR-növekedéssel, és a 10 éves túlélés 80 volt. és 86%.
A BEACORP-fokozott program toxicitása azonban magasabb volt, és a betegek egyharmada nem kapott teljes kezelési mennyiséget. A BEASORR-14 program hatékonysága hasonlónak bizonyult a BEASORR-val megnövekedett, a BEASORR-bázissal összehasonlítható toxicitással. Ezenkívül a BEASORR-14 programnak további előnye van: 6 hétig tart. rövidebb programok BEASORR-basic és BEASORR-escalated. A közelmúltban előnyben részesítették a BEASORR-14 programot.
A modern intenzív terápiás programok alkalmazása Hodgkin limfómában szenvedő betegekben kiküszöbölte a támogató kezelés szükségességét bármilyen formában.
A modern kezelési programok alkalmazása során a betegek kezdeti stádiumától és a prognosztikai jelektől függően a betegek 10-15% -ánál jelentkeznek visszaesések. A relapszusok teljes számából a kezelés végét követő első évben (korai relapszusok), a másik 20-25% - a felére fordul elő - a második évben a fennmaradó relapszusok későbbi minta nélkül jelentkeznek.
A radikális sugárkezelés után keletkezett Hodgkin limfóma relapszusai és a késői relapszusok, amelyek sok év után a remisszió után jelentkeztek, a legkönnyebben kezelhetők. A radikális sugárterápia után fellépő relapszusokban az ismétlődő teljes remissziók gyakorisága 90%, ha bármilyen első vonalbeli polimer terápiás kezelést alkalmaznak, ami 60-70% -os hosszú távú relapszusmentes túlélési arányt eredményez.
Az ismételt teljes remissziók gyakorisága a késői relapszusokban szenvedő betegek csoportjában eléri a 75% -ot, és az ismétlődő csoportban a 10 éves relapszusmentes kurzus, a teljes remisszió 45%, de a hosszú távú túlélés szinte kétszer alacsonyabb a másodlagos mieloid leukémia, más daganatok és egyéb szövődmények miatt. kezeléshez kapcsolódóan.
A Hodgkin limfóma és a PCT után vagy a kombinált kezelés után a relapszus előfordulási idejének függvényében bekövetkező relapszusok, a betegség jellege és az ismételt kezelésre adott válaszok három csoportra oszthatók:
1) a betegség előrehaladtával rendelkező betegek, akik az első kezelési program után nem teljes remissziót kaptak, vagy 3 hónapnál rövidebb teljes elengedéssel. a kezelés befejezése után;
2) olyan betegek, akiknél a teljes remisszió 3 hónapnál tovább, de 1 évnél rövidebb ideig tartott fenn;
3) olyan betegek, akiknél a teljes remisszió több mint 1 évig tartott.
A relapszus utáni medián túlélés 1,3, 2,6 és 4,3 év volt ezekben a csoportokban. XT első sor használata esetén, beleértve a A BEACORR program az ABVD program után, az ismételt teljes remissziók csak az első két csoportban szenvedő betegek 10-15% -ában és a betegek 50-85% -ában érhetők el, ha az első remisszió több mint egy évig tartott. A betegek több mint 11% -a és a több mint egy éven át tartó remissziójú betegek 24% -a képes túlélni a 20 éves jelet az egy évnél rövidebb első remisszió esetén.
A másodlagos kezelési módok alkalmazása lehetővé teszi a teljes remissziók gyakoriságának növelését a Hodgkin limfóma korai relapszusaiban szenvedő betegeknél 25-40% -ig (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, stb.), De a 3 éves relapszusmentes kurzust csak 10- A betegek 30% -a. Az elmúlt 30 évben számos másodlagos rendszert javasoltak, de hatékonyságuk ugyanazon a szinten marad.
Az elmúlt két évtizedben a nagy dózisú XT-t egyre gyakrabban alkalmazták ezen betegcsoport kezelésére autológ csontvelő-transzplantáció és / vagy a perifériás vér véréből származó autológ progenitor sejtek védelme alatt. A nagy dózisú XT fő indikációi az első korai és második relapszusok. E kezelési módszer alkalmazása primer rezisztens betegekben és a harmadik és az azt követő relapszusokban szenvedő betegekben kevésbé sikeres.
A kezelés két szakaszból áll. Az első szakaszban az indukciós terápiát 2-4 ciklusos PCT-vel hajtjuk végre a második sorrend szerint. Az utóbbi években erre a célra javasoltak a második vonal ICE, IGEV, DHAP, ASHAP, Dexa-BEAM rendszerek (lásd alább). Legalább 4 hét teljes vagy részleges remissziójának elérése után. a CSF vér prekurzor sejtjeinek mobilizálását, a vér prekurzor sejtek perifériás vérből és / vagy csontvelőből való kivonásából történő összegyűjtését, majd nagy dózisú stádiumot hajtunk végre.
A leggyakoribb nagy dózisú kezelési módok a BEAM és a CBV kezelések.
Carmustine (BCNU) - 300 mg / m2 az első napon.
Etopozid - 100-200 mg / m2 a 2. és 5. napon.
Cytarabin (Cytosar) - 200-400 mg / m2 a 2. és 5. napon.
Melfalán - 140 mg / m2 a 6. napon.
A perifériás vér hematopoetikus progenitor sejtek és / vagy autológ transzplantáció a 7. napon kerül visszaadásra.
Ciklofoszfamid - 1,5 g / m2 1-4. Napon.
Etopozid - 100-150 mg / m2 minden 12 órában az 1-3. Napon, 6 injekció.
Carmustine (BCNU) - 300 mg / m2 az első napon.
A perifériás vér hematopoetikus sejtek és / vagy autológ transzplantáció visszatérését az 5. napon végzik.
Ellenjavallatok nagy dózisú XT esetén: nem tartós (kevesebb mint 4-6 hét) teljes vagy részleges remisszió, ECOG státusz> 2 pont, a szívteljesítmény csökkenése 60% -ra vagy annál kevesebbre, funkcionális pulmonalis elégtelenség, kontrollált fertőzés.
Az indukciós terápiát bármely másodlagos kezelési rend szerint szokásos kemoterápiás vagy hematológiai osztályokon végezzük, de a nagy dózisú szakaszt csak olyan szakosodott osztályokban végezhetjük, amelyek megfelelően képzett orvosi személyzetet és megfelelő berendezéseket tartalmaznak.
Ezek a kezelési programok megnövelték a teljes remissziók számát 60-80% -ra, 3 éves relapszusmentes túlélésre 40-60% -ra, de az 5 éves általános túlélés különbségei kevésbé jelentősek, mert A második soros programok kezelésének meghiúsulása után sok beteg nagy dózisú XT-t kap a második vagy későbbi visszaesés során.
A következő második sorrendet elsősorban a remisszió indukálására használják a nagy dózisú XT adagolás előtt.
Ifosfamid - 2000 mg / m2 400 ml 0,9% -os nátrium-klorid oldattal / 6 órás infúzióval naponta 1-4. Napon.
Lúgos vizeletet kell tartani (pH> 7,4), amelyet általában az ifosfamid beadásának megkezdése előtt 200 ml 4,2% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldattal érünk el. A húgyhólyag-nyálkahártya ifosfamiddal való expozíciójának megóvására a mesna (Uromitexan) a citosztatikus dózis 100% -os teljes dózisában kerül alkalmazásra.
A mesna bevezetését a következő séma szerint hajtjuk végre: a napi adag 50% -a a csepegtetőben a szokásos sebességgel, ha az ifosfamid infúzióval párhuzamos (egy üvegben lehet beadni ifosfamiddal). Az ifosfamid infúzió befejezése után ajánlott intravénásan csepegtető mesna beadása az ifosfamid dózisának 25% -ában 4 és 8 óra elteltével.
Gemcitabin (Gemzar) - 800 mg / m2 400 ml 0,9% -os nátrium-klorid oldatban cseppenként 30 percig az 1. és 4. napon.
Vinorelbin (Navelbin) - 20 mg / m2 100-150 ml 0,9% -os nátrium-klorid oldatban, cseppenként 6-8 percig az első napon.
Prednizolon - 100 mg / m2 szájon át a terápia 1.-4. Napján, 3-4 nap alatt fokozatosan megszüntetve.
A ciklus megismétlése a 21-28. Napon az előző ciklus első napjától számítva.
Ifosfamid - 5000 mg / m2 IV 12 órás infúzió a 2. napon + mesna (lásd az IGEV rendszert). Karboplatin - AUC 5 (legfeljebb 800 mg) a cseppben a 2. napon.
Etopozid - 100 mg / m2 az 1-3. Napon.
A ciklus megismétlése a 21-28. Napon az előző ciklus első napjától számítva.
ASHAP
Doxorubicin - 10 mg / m2 IV hosszan tartó infúzióval 1-4. Napon.
Ciszplatin - 25 mg / m2 IV folyamatos infúzióval az 1-4. Napon (vízterhelés a ciszplatin beadási utasításainak megfelelően).
Cytarabin - 1500 mg / m2 IV órás folyamatos infúzió az 5. napon.
Metilprednizolon - 500 mg / m2 iv. 15 perces infúzió 1-5. Napon.
A ciklus megismétlése a 21-28. Napon az előző ciklus első napjától számítva.
Dexametazon - 40 mg / m2 w / v naponta az 1-5. Napon.
Cytarabin - 2000 mg / m2 IV naponta kétszer a második napon.
Ciszplatin - 100 mg / m2 IV 24 órás folyamatos infúzió az 1. napon (vízterhelés a ciszplatin beadási utasításai szerint).
A ciklus megismétlése a 21-28. Napon.
DEXA-BEAM
Dexametazon - 8 mg orálisan naponta háromszor az 1-10. Napon.
Carmustine (BCNU) - 60 mg / m2 IV a 2. napon vagy Lomustine (CCNU) - 80 mg / m2 IV a második napon.
Melfalán - 20 mg / m2 IV a 3. napon.
Etopozid - 200 mg / m2 a 4-7. Napon.
Cytarabin (Cytosar) - 100 mg / m2 IV 12 óránként a 4-7. Napon.
CSF - a 8-18. Napon.
A ciklus megismétlése a 28. napon.
Megjegyzések:
1. A polikemoterápiás ciklus kezdete és teljes időtartama előtt 48 órával az allopurinolt naponta 600 mg-os dózisban kell bevenni, míg a vizelet napi mennyisége megfelelő és a vizelet reakció semleges vagy enyhén lúgos. Veseelégtelenség esetén az allopurinol dózisát a kreatinin szintjének megfelelően állítják be.
2. A 2000 mg / nap feletti poliuria fenntartásához szükséges kényszer diurézis egyik módja a 2000–3000 ml / m2 teljes vízterhelés lehet (Ringer-oldat, 5% glükóz-oldat, 0,9% nátrium-klorid-oldat) a diuretikumok beadásával. A teljes vízterhelés magában foglalja az összes részeg folyadékot és minden parenterálisan bevitt folyadékot.
3. A PCT-ciklus során az antiemetikum (ondansetron, granisetron stb.) Napi adagolása szükséges.
4. A gasztrointesztinális nyálkahártya védelme érdekében a prednizolon beadása során ajánlott az omeprazolt (vagy parietet) 20 mg / nap dózisban bevenni.
5. A G-CSF-et (Neupogen 5 µg / kg dózisban vagy analógjainak megfelelő dózisban) ajánlott a szokásos indikációk szerint használni: a leukopénia 1000-nél alacsonyabb, a lymphopenia pedig 300-nál alacsonyabb, vagy a III-as fokú leukopénia lázzal jár.
6. Javasoljuk, hogy a gyümölcsleveket, gyümölcsitalokat, friss gyümölcsöket és zöldségeket élesen korlátozza, valamint vegye be a gyógyszereket, beleértve az aszkorbinsav nagy adagjait, és ne vegye figyelembe a nem hőkezelt termékeket. Ivó mód - alacsony lúgos ásványvíz.
Ajánlatos az ivóvíz-terhelést 2000-3000 ml / nap napi 1-2 napig megkezdeni az XT kezdete előtt.
Ismétlődő relapszusok kezelésében az előfordulásuk és a korábbi terápia időpontjától függően mind az első, mind a második sorrendet alkalmazzák. Mindazonáltal minden további visszaesés csökkenti a beteg hosszú távú túlélési esélyeit: 10 éves mérföldkövét a Hodgkin limfóma negyedik relapszusában szenvedő betegek kevesebb mint 10% -a tapasztalja.
B-Cave
Bleomicin - 5 mg / m2 naponta az 1., 28. és 35. napon.
Lomustine (CCNU) - 100 mg / m2 szájon át az 1. napon.
Doxorubicin (Adriamycin) - 50 mg / m2 IV naponta.
Vinblasztin - 6 mg / m2 IV az első napon.
A ciklus megismétlése a 42. napon.
ABDIC
Doxorubicin - 45 mg / m2 IV naponta.
Bleomicin - 5 mg / m2 w / v naponta az 1-5. Napon.
Dakarbazin - 200 mg / m2 w / v naponta az 1.-5. Napon.
Lomustine - 50 mg / m2 szájon át az 1. napon.
Etopozid - 40 mg / m2 napi adagolással 1-5. Napon.
A ciklus megismétlése a 28. napon.
Mivel a többszörös relapszusban szenvedő betegek többsége nehezen fér hozzá a perifériás vénákhoz, az alábbiakban több orális második sorrendet alkalmaznak.
Rendszerek orális kemoterápiás szerekkel SER (orális módosítás)
Prednizolon - 40 mg / m2 orálisan naponta 1-7 napig.
Etopozid - 100 mg / m2 naponta a 1-3. Napon.
Lomustine (CCNU) - 80 mg / m2 orálisan az 1. napon.
Chlorambucil (Leikaran) - 20 mg / m2 orálisan naponta 1-4. Napon.
Ismételje meg a ciklust a 28-35. Napon.
Lomustine - 80 mg / m2 orálisan az 1. napon.
Etopozid - 100 mg / m2 orálisan az 1-3. És a 21-23. Napon.
Metotrexát - 30 mg / m2 orálisan az 1.8., 21. és 28. napon.
A ciklus megismétlése a 42. napon.
Lomustine - 80 mg / m2 orálisan az 1. napon.
Melfalán (Alkeran) - 7,5 mg / m2 szájon át naponta az 1-5. Napon.
Etopozid - 100 mg / m2 orálisan naponta a 6-10. Napon.
Prednizolon - 100 mg / m2 naponta 1-10. Napon belül.
A ciklus megismétlése a 42. napon.
Lehetőség van más rendszerek használatára is.
Hodgkin limfóma lefolyása az idősebb korosztályban szenvedő betegeknél saját jellemzőkkel rendelkezik. Ennek oka a betegek késői fellebbezhetősége, nagyszámú általánosított fázis és egy kisebb felmérés. A mono- és polikemoterápia csökkentett dózisokban való hatékonysága alacsony, de a korszerű kezelési programok megfelelő vizsgálatával és alkalmazásával, valamint a 60 év feletti betegeknél a teljes remissziók 70-80% -a érhető el, míg a lokalizált stádiumú betegeknél az 5 éves túlélés 90-ig terjed. %. Ennek a betegcsoportnak a kezelése szignifikánsan nagyobb mennyiségű egyidejű terápiát és egy orvos figyelmét igényli.
A fiatal betegek nagy kontingensének helyreállításának tényleges lehetősége teljesen új problémát jelentett az orvosok számára - a Hodgkin limfómájából gyógyult nők terhességének és szülésének lehetősége - és ezért a petefészkek védelme a kemoterápiás szerek káros hatásaitól, elsősorban az alkilező szerektől. Erre a célra az ovulációt elnyomó hormonális gyógyszereket írtak le.
25 év alatti fiatal nőknél alacsony dózisú orális fogamzásgátlók rendelhetők (regulon, novinet, marvelon, marcelon), és 25 évnél idősebb betegeknél előnyösebbek a nőgyógyász által választott LH-RH agonisták (goserelin, buserelin). A kábítószereket az XT kezdete előtt írják elő, és a fogadásukat a kezelés során folyamatosan végzik. A későbbi törlés összhangban van a nőgyógyászral.
Számos hazai és külföldi klinika tapasztalatai azt mutatják, hogy a terhesség és a szülés a stabil remisszió időszakában nem súlyosbítja a betegség prognózisát. A teljes remisszióban született nőkben a Hodgkin limfóma megismétlődésének aránya mindössze 14%, ami nem haladja meg a Hodgkin-lymphomában szenvedő betegek körében az ismétlődés számát.
A relapszusok száma alacsonyabb (csak 9%) azoknál a betegcsoportoknál, akik már több mint 3 éve teljes remisszióban voltak, de a kezelés befejezése után az első 3 évben született nők esetében eléri a 44% -ot, ami megfelel a relapszusok gyakoriságának egyidejű eloszlásának a betegek teljes populációjában. Hodgkin limfómával.
Ezen túlmenően, a kezelés befejezését követő első 3-5 évben a Hodgkin-lymphomában szenvedő betegek magas gyakorisággal rendelkeznek a vírusos és bakteriális fertőzések gyakoriságával, ami az immunrendszer lassú helyreállításával jár, és hátrányosan befolyásolja a terhesség lefolyását és a gyermek egészségét. Ezért a kezelést követő első 3-5 évben a nőket figyelmeztetni kell a terhesség nem kívánatosságára. A Hodgkin-lymphomát szenvedő anyáknál született és a kezelésben részesülő gyermekek patológiájának gyakorisága nem magasabb, mint az egészséges nők általános populációjában.
http://medbe.ru/materials/khimioterapiya-metody-lekarstva-i-preparaty/khimioterapiya-limfomy-khodzhkina/